Leczenie guzów dwunastnicy i grzybów.

„ONKOLOGIA” pod redakcją prof. I.B. Shchepotina

Nowotwory jelita cienkiego i krezki

Łagodne i złośliwe nowotwory jelita cienkiego są niezwykle rzadkie i stanowią tylko około 3-4% wszystkich guzów jelit.

Łagodne guzy dwunastnicy

Najczęstsze to polipy gruczolakowate, rzadziej polipy kosmkowe, jeszcze rzadziej tłuszczak, mięśniak, nerwiak, naczyniak krwionośny, włókniaki i naczyniaki limfatyczne.

Objawy kliniczne łagodnych guzów dwunastnicy są bardzo nieistotne, zespół bólowy nie jest dla nich typowy. Objawy pojawiają się dopiero po osiągnięciu przez guz dużego rozmiaru i rozpoczęciu blokowania światła dwunastnicy. W wyniku owrzodzenia polipa może dojść do krwawienia wewnętrznego, któremu towarzyszą wymioty, takie jak fusy z kawy i / lub kreda.

Diagnostyka. Instrumentalne metody diagnostyczne - endoskopowe i radiologiczne. Podczas badań fibrogastroduodenoskopii lub kontrastu rentgenowskiego (z pasażem siarczanu baru) można wykryć nawet małe guzy. Szczegółowa diagnostyka topograficzna jest możliwa pod warunkiem zastosowania tomografii komputerowej.

Leczenie łagodnych guzów dwunastnicy jest obowiązkowe ze względu na możliwość ich zwyrodnienia, a także ze względu na to, że wcześniej czy później prowadzą one do naruszenia drożności jelit. Usunięcie małych (kilkucentymetrowych) guzów na szypułce przeprowadza się za pomocą diatermocoagulacji podczas duodenoskopii. Duże guzy usuwa się operacyjnie (laparotomia - dwunastotomia - wycięcie guza). W przypadku rakowiaków, które mają szczególną skłonność do owrzodzenia i krwawienia, najczęściej wykonuje się resekcję trzustki i dwunastnicy.

Nowotwory złośliwe dwunastnicy

Pierwotny rak dwunastnicy jest chorobą dość rzadką, stanowi zaledwie 0,04% wszystkich guzów jelit i zajmuje jedno z ostatnich miejsc w strukturze zachorowalności na raka. Proces zlokalizowany jest w obszarze górnych gałęzi poziomych i opadających. Etiologia choroby nie jest znana.

Patogeneza i anatomia patologiczna. Guz dwunastnicy często powoduje owrzodzenia. W przypadku cofnięcia się do procesu dużej brodawki dwunastnicy może wystąpić żółtaczka obturacyjna. W takim przypadku konieczne staje się różnicowanie raka dwunastnicy z pierwotnym rakiem głowy trzustki lub brodawki dwunastnicy. Forma wzrostu może być egzofityczna i endofityczna. Histologiczne typy raka dwunastnicy: gruczolakorak (80%), gruczolakorak śluzowy, rak sygnetowokomórkowy, rak niezróżnicowany i niesklasyfikowany. Znacznie rzadziej rozwijają się mięsaki gładkokomórkowe w dwunastnicy.

Zgodnie z objawami klinicznymi wyróżnia się postać raków dwunastnicy, wrzodziejące nacieki i polipowatość. Wykrycie wczesnych postaci raka jest trudne ze względu na brak wczesnych objawów i charakterystyczne dolegliwości. Prawie 50-60% pacjentów do czasu wykrycia nowotworu ma już przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych i wątroby lub guz na dużym obszarze powoduje rozrost sąsiednich tkanek i narządów. Z tego powodu od wystąpienia choroby do operacji mija 4-6, a czasem nawet więcej miesięcy..

Klinika przypomina wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy, ale charakterystyczna jest niechęć do jedzenia. Najczęściej objawem raka w tej lokalizacji jest tępy ból w okolicy nadbrzusza, który przypomina ból we wrzodzie trawiennym. Charakterystyczne jest napromienianie bólu pleców. Późne objawy (żółtaczka, nudności i wymioty) są związane ze wzrostem niedrożności dróg żółciowych i niedrożnością światła jelita w przypadku guza. Następnie łączą się oznaki wysokiej niedrożności jelit. W takim przypadku guz można wyczuć palpacyjnie..

Diagnostyka. Optymalną metodą rozpoznania raka dwunastnicy jest fibrogastroduodenoskopia z biopsją i badaniem histologicznym, które pozwalają określić charakter choroby w prawie 100% przypadków. Typowe badanie rentgenowskie z pasażem siarczanu baru pozwala na wykrycie guza tylko w 50% przypadków. W takim przypadku obserwuje się zwężenie dwunastnicy lub ubytek wypełnienia. Pozytywnym objawem RTG jest możliwość wykrycia sztywności ściany dwunastnicy. Sonografia pozwala określić rozprzestrzenianie się procesu na sąsiednie narządy i tkanki (przerzuty odległe i często regionalne). Zastosowanie nowoczesnych metod diagnostycznych (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny) pozwala na dokładne określenie topografii propagacji procesu, jego połączenia z sąsiednimi strukturami, w celu wykrycia rozprzestrzeniania się procesu.

Leczenie nowotworów złośliwych dwunastnicy może być radykalne, paliatywne i objawowe i jest bezpośrednio zależne od czasu trwania choroby, stopnia miejscowego rozprzestrzeniania się procesu nowotworowego oraz obecności przerzutów. W przypadku wczesnych stadiów raka górnych lub dolnych gałęzi poziomych dwunastnicy u chorych z ciężką patologią współistniejącą można wykonać odcinkową resekcję dwunastnicy z nałożeniem dwunastnicy z zębami, jednak we wszystkich pozostałych przypadkach operacją z wyboru jest resekcja trzustki i dwunastnicy. Spośród objawowych interwencji chirurgicznych najczęściej wykonuje się dwunastnicy lub gastroenterostomię, w obecności żółtaczki - cholecystojejunostomia, choledochoduodenostomia. Po radykalnych operacjach żywotność większości pacjentów można wydłużyć do 2 lat, po operacjach paliatywnych - do 6 miesięcy.

Fungoterapia - leczenie grzybami.
Najskuteczniejsze w leczeniu i profilaktyce guzów dwunastnicy są ekstrakty z grzybów Maitake, Hericium, Agarik, Trameta, Shiitake, Veselka, Reishi, Czerwona kamfora.

Grzyby działają ochronnie na cały organizm i dobrze łączą się z lekami i ziołami.
Ekstrakty z grzybów leczniczych są pobierane na tle leczenia przepisanego przez lekarza..
Wyciągi z grzybów służą profilaktyce, utrzymaniu osłabionego organizmu, leczeniu chorób, przedłużeniu jakości życia.
Główną funkcją grzybowych polisacharydów jest zahamowanie wzrostu guza, zatrzymanie rozprzestrzeniania się przerzutów, włączenie procesu niszczenia i niszczenia komórek nowotworowych i przerzutów, zatrzymanie proliferacji naczyń nowotworowych, zwiększenie poziomu odporności.
Wyciągi z grzybów wspomagają organizm w okresie chemioterapii i radioterapii, redukują do minimum negatywne skutki chemioterapii i radioterapii, poprawiają wskaźniki badań krwi, przytępiają bolesne odczucia i wydłużają żywotność.

W naszej pieczarkarni można zakupić grzyby lecznicze w postaci gotowych do użycia ekstraktów i proszków grzybowych do sporządzania naparów, nalewek, balsamów, maści, czopków.

Możesz kupić u nas leki na utrzymanie prawidłowego funkcjonowania narządów i układów, wzmocnienie odporności, zapobieganie chorobom wirusowym i bakteryjnym, zwiększenie odporności organizmu na stres, stosowane jako środek towarzyszący radioterapii i chemioterapii u chorych na raka.

Zamów grzyby i środki na raka w naszym sklepie internetowym

możliwe do dowolnego regionu Rosji i dowolnego kraju.

Leczenie guzów dwunastnicy

Guz wykryty podczas badania pacjenta jest wskazaniem do zabiegu planowego, a pojawiające się powikłania (z wyjątkiem przewlekłej niedokrwistości) dyktują wskazania do pilnej operacji.

Wybór zabiegu wynika z charakteru i lokalizacji guza, charakteru powikłań, stanu pacjenta.

Z 36 pacjentów z łagodnymi guzami operowaliśmy 35 (Tabela 4.1).

Tabela 4.1. Charakter interwencji chirurgicznych u pacjentów z łagodnymi guzami dwunastnicy

Nr P / pCharakter operacjiLiczba pacjentów
ZaplanowanyNagły wypadekCałkowity
1Endoskopowa polipoektomia6-6
2Transduodenalne wycięcie polipa448
3Resekcja dwunastnicy7jedenaście18
4Resekcja trzustki i dwunastnicy1-1
pięćOperacje paliatywne



1) Cholecystosyunoanastomosis-11

2) zespolenie gastroenteroanastomosis-11
Całkowity181735

Jeden pacjent z rakowiakiem dwunastnicy odmówił operacji. Operacja jest wykonywana od górnej laparotomii linii środkowej.

W przypadku ograniczonej liczby pojedynczych polipów gruczolakowatych metodą z wyboru do niedawna było transduodenalne wycięcie polipa. Wykonaliśmy go u 8 pacjentów: u czterech - zgodnie z planem i u czterech - ze wskazań doraźnych z powodu krwawienia i żółtaczki.

Przy lokalizacji polipa w strefie nadbrodawkowej (w opuszce dwunastnicy) oraz w okolicy przedczołowej operacja ta nie przedstawia dużych trudności. Gdy polip znajduje się w zstępującej części dwunastnicy, należy ją zmobilizować według Kochera. Otrzewną ciemieniową wycina się wzdłuż zewnętrznej krawędzi jelita.

Jelito jest tępo oddzielone od leżących pod nim tkanek wraz z głową trzustki. Na poziomie brodawki wykonuje się dwunastotomię, po której następuje wycięcie polipa. Taką objętość zabiegu można wykonać tylko przy braku uszkodzenia błony śluzowej dużego brodawki dwunastnicy i powikłań w postaci żółtaczki.

U dwóch chorych, u których polip gruczolakowaty dwunastnicy był powikłany żółtaczką, rozszerzono zakres operacji. Polip został wycięty wraz z błoną śluzową sutka i późniejszym położeniem przezdwunastniczego zespolenia choledochoduodenoanastomozy naddwunastniczego.

W ostatnich latach endoskopowa polipentomia stała się alternatywą dla transduodenalnego wycięcia polipów, które wykonaliśmy u 6 naszych pacjentów..

Operacje łagodnych guzów dwunastnicy

W przypadku łagodnych guzów dwunastnicy, emanujących z elementów tkankowych warstw śluzowych i mięśniowych ściany, wskazane są zabiegi chirurgiczne typu resekcyjnego. W zależności od charakteru, wielkości i lokalizacji guza, objętość i rodzaj resekcji mogą się różnić.

Gdy guz jest zlokalizowany w strefie nadbrodawkowej (post-odźwiernikowej) opuszki dwunastnicy i ma ograniczony rozmiar, uważamy za celowe wycięcie opuszki i dystalnej połowy żołądka z zakończeniem operacji przez gastroiteroanastomozę według Hofmeistera-Finsterera. Operację tę wykonano u 9 pacjentów. U pięciu z nich wykonano go w sposób zaplanowany: u jednego chorego na mięśniaka gładkokomórkowego, u dwóch z rakowiakiem, u jednego z nerwiakiem..

Dodatkowo operację tę wykonano u jednego pacjenta z polipem na szerokiej podstawie, znajdującym się na przedniej ścianie opuszki w bezpośrednim sąsiedztwie krasnala odźwiernika. Makroskopowa charakterystyka tego polipa i wyniki pilnej biopsji nie wykluczały jego złośliwości. Następnie objawy złośliwego guza nie zostały potwierdzone badaniem histologicznym..

W czterech przypadkach ten wariant resekcji opuszki dwunastnicy wykonano ze wskazań pilnych: dwóch pacjentów z niedrożnością jelit spowodowaną tłuszczakiem i mięśniakiem gładkokomórkowym, aw dwóch - z krwawiącymi polipami gruczolakowatymi.

Mniejsze nietypowe resekcje dwunastnicy wykonuje się w przypadkach, gdy guz zlokalizowany jest na przedniej ścianie górnej poziomej lub w dolnej poziomej części dwunastnicy. Jeśli guz jest niewielki (do 3 cm), możliwe jest wycięcie węzła guza wraz z częścią ściany jelita.

Operacja ta okazała się możliwa u 12 naszych pacjentów. W dwóch przypadkach operację wykonywano rutynowo u chorych na mięśniaka gładkokomórkowego i rakowiaka zlokalizowanego na przedniej ścianie opuszki..

U dziesięciu pacjentów operację wykonano w związku z ostro rozwijającymi się powikłaniami: u 5 pacjentów doszło do obfitego krwawienia z dwunastnicy, którego źródłem były owrzodzenie polipów gruczolakowatych i rozpadających się nerwiaków.

Wszyscy pacjenci przeszli operację w trybie pilnym w ciągu pierwszych 6 godzin po przyjęciu. W czterech przypadkach guzy (2 polipy i 2 nerwiaki) zlokalizowano w opuszce dwunastnicy i wycięto wraz z częścią jej ściany, a następnie wykonano odźwiernik wg Geineksa-Mikulicha..

W jednym przypadku krwawiący nerwiak zlokalizowany był w przedjunowej części dwunastnicy. Po częściowym wycięciu więzadła Treitza resekcję wykonano w trzech czwartych światła jelita.

U jednego chorego z mięśniakiem gładkokomórkowym zlokalizowanym w dolnej części dwunastnicy i powikłanym niedrożnością możliwe było również wykonanie resekcji 3/4. Perforację stwierdzono u jednego pacjenta z rozpadającym się nerwiakiem dolnej poziomej części dwunastnicy. Wykonano awaryjną resekcję jelita w 3/4 jego światła, a następnie wykonano sanację i drenaż jamy brzusznej.

Operacja jest bardziej skomplikowana, gdy guz jest zlokalizowany w okolicy dużego brodawki dwunastnicy, co prowadzi do rozwoju żółtaczki. Powikłanie to wystąpiło u 6 naszych pacjentów. Dwóch z nich, z polipami, było w stanie wykonać, jak opisano powyżej, wycięcie polipa z wycięciem błony śluzowej brodawki i wypełnieniem nadpalczastej choledochoduodenoanastomozy..

Trzech chorych (polip - 2, rakowiak - 1) wymagało bardziej rozległej operacji. Po mobilizacji dwunastnicy wg Kochera i oddzieleniu jelita wraz z głową trzustki od leżących pod nią tkanek wykonano dwunastotomię. Pod podstawą guza umieszcza się klamrę i wycina guz wraz z dużą brodawką dwunastniczą.

Ubytek ściany jelita zostaje zszyty, a końce przeciętych przewodów żółciowych i trzustkowych są oddzielnie zespolone z jelitem i drenowane według Volkera. W jednym przypadku paliatywną operację cholecystosjunostomii wykonano u pacjenta z żółtaczką wywołaną ogromnym mięśniakiem gładkokomórkowym ze względu na rozległość procesu nowotworowego i nasilenie stanu ogólnego..

Rozległe rozprzestrzenienie się niektórych łagodnych guzów (mięśniaki gładkokomórkowe, nerwiaki itp.), Liczne polipy okrężnicy z zajęciem dużej brodawki dwunastnicy, podejrzenie nowotworu są wskazaniami do wykonania resekcji trzustki i dwunastnicy. Operację tę wykonano u jednego pacjenta z rozległym mięśniakiem gładkokomórkowym z towarzyszącą ciężką niedokrwistością.

Rokowanie w chirurgicznym leczeniu łagodnych guzów dwunastnicy jest korzystne. Z 35 operowanych pacjentów jeden zmarł, operowany z powodu rakowiaka powikłanego żółtaczką. Przyczyna śmierci - niepowodzenie zespolenia trzustki i dwunastnicy, martwicze zapalenie trzustki.

Nowotwory złośliwe dwunastnicy, ze względu na konieczność przestrzegania zasad chirurgii ablastycznej, wymagają szerszej interwencji chirurgicznej. Objętość operacji zależy od stopnia zaawansowania i lokalizacji zmiany nowotworowej, a także od ciężkości urazu chirurgicznego przez ogólny stan pacjenta.

Radykalną operację, spełniającą wymogi zabiegu ablastycznego, można wykonać tylko w I-III stadium choroby. Przeciwwskazaniami onkologicznymi do radykalnej operacji są duże guzy wrastające w duże naczynia (żyła główna dolna, żyła wrotna, tętnica wątrobowa), a także zmiany przerzutowe w węzłach chłonnych okołowrotnych, krezkowych górnych i okołoaortalnych oraz oczywiście obecność przerzutów odległych. Oznacza to, że radykalna operacja jest możliwa w przypadku guza T1-3N0-2M0.

Operacja raka dwunastnicy

Operacje raka dwunastnicy wykonuje się od laparotomii górnej linii środkowej. Interwencje chirurgiczne rozpoczynają się od dokładnej rewizji. Wykonuje się oględziny i badanie palpacyjne otrzewnej i wątroby. Należy zwrócić uwagę na stan żył sieci większej i mniejszej: ich rozszerzenie może wskazywać na naruszenie drożności (ucisk, kiełkowanie) w układzie żył wrotnych.

Śledzionę bada się palpacyjnie. W przypadku nadciśnienia wrotnego jego rozmiar można znacznie zwiększyć. Z reguły objawy nadciśnienia wrotnego świadczą o nieoperacyjności raka dwunastnicy z powodu naciekania guza lub ucisku przez przerzuty do głównych naczyń: śledziony, krezki górnej, żyły wrotnej.

Następnie badane i dotykane jest więzadło wątrobowo-dwunastnicze. Aby to zrobić, unieś prawy płat wątroby tak wysoko, jak to możliwe, i popchnij poprzeczną okrężnicę, więzadło żołądkowo-jelitowe i dystalną część żołądka w lewo iw dół. Do badania i palpacji zostaje udostępniony woreczek żółciowy i elementy więzadła wątrobowo-dwunastniczego: naczynia, węzły chłonne, drogi żółciowe. W przypadku trudności z oceną danych palpacyjnych wskazana jest cholangiografia przezoperacyjna lub badanie ultrasonograficzne (USG).

W celu oględzin okolicy trzustkowo-dwunastniczej krzyżuje się więzadło wątrobowo-okrężne i przesuwa wątrobowe zgięcie okrężnicy w dół. Według Kochera mobilizuje się dwunastnicę, wycinając otrzewną ciemieniową wzdłuż jej zewnętrznej krawędzi.

Następnie tępo palcami lewej ręki należy unieść dwunastnicę wraz z głową trzustki, tkanką i tylnymi węzłami chłonnymi trzustkowo-dwunastnicy. Torebkę sieciową otwiera się, wycinając więzadło żołądkowo-okrężne, badając i dotykając trzustki, określając jej związek z guzem, możliwość zajęcia końcowej części trzustki.

Zbadaj górne i dolne węzły chłonne trzustki, górne i dolne trzustkowo-dwunastnicze i wątrobowe. Jeśli podejrzewa się przerzuty do węzłów chłonnych, można zalecić punkcję do badania cytologicznego lub pilną biopsję..

O możliwości radykalnej operacji decyduje się ostatecznie po wyjaśnieniu związku guza z górnymi naczyniami krezkowymi i żyłą wrotną. Aby uzyskać do nich dostęp, kontynuuje się mobilizację dwunastnicy głową trzustki, wycinając ciemieniową otrzewną wzdłuż dolnej krawędzi trzustki. Żyła krezkowa górna jest izolowana.

Długą klamrą luźną tkankę delikatnie odsuwa się od cieśni trzustki nad żyłę krezkową górną i wprowadza do powstałego tunelu drugi palec prawej ręki. Palpując jednocześnie tylną ścianę dwunastnicy i tylną powierzchnię głowy trzustki, są przekonani o braku inwazji guza na górne naczynia krezkowe żyły wrotnej.

Efektem tego ważnego etapu operacji jest decyzja o możliwości radykalnej operacji i jej wielkości.

W raku górnej poziomej części (strefy nadbrodawkowej) dwunastnicy w stadium T1-2N0M0 można wykonać resekcję okrężną dwunastnicy i dystalnej części żołądka z nałożeniem zespolenia żołądkowo-jelitowego. Resekcja możliwa jest również w przypadku uszkodzenia jelita przedłucnego w stadium T1-2N0M0 po mobilizacji dolnej części poziomej, resekcję przeprowadza się w obrębie zdrowych tkanek z jednoczesną eliminacją węzłów chłonnych. Zespolenie stosuje się od końca do końca lub z boku na bok.

We wszystkich innych stadiach raka tych lokalizacji, a także w raku strefy okołowierzchołkowej w stadium T1-3N0-2M0 wskazana jest resekcja trzustki i dwunastnicy. Taka objętość jest podyktowana anatomicznymi cechami strefy trzustkowo-dwunastniczej: wspólnością układu krążenia i drenażu limfatycznego, bliskimi bezpośrednimi powiązaniami anatomicznymi.

Istnieją różne modyfikacje resekcji trzustki i dwunastnicy, w tym nieuzasadnione operacje dwuetapowe. Jednak niezależnie od opisu różnych autorów resekcja trzustki i dwunastnicy zawiera dwa główne elementy: mobilizację preparatu chirurgicznego i odbudowę strefy trzustkowo-dwunastniczej. Preferowana jest metoda Whipple..

Charakter i wielkość mobilizacji determinuje sama treść resekcji trzustki i dwunastnicy, podczas której należy usunąć dwunastnicę, dalszą trzecią część żołądka, głowę trzustki, dystalny przewód żółciowy oraz otaczającą tkankę z węzłami chłonnymi (ryc.4.1).


Figa. 4.1. Objętość resekcji trzustki i dwunastnicy

Mobilizacja rozpoczyna się, a raczej trwa po przeprowadzonej rewizji, poprzez wypreparowanie otrzewnej więzadła wątrobowo-dwunastnicy z kontynuacją nacięcia do sieci mniejszej. Wyizolowano, przecięto i podwiązano prawą tętnicę żołądkową. Wycina się otrzewną wzdłuż górnej krawędzi trzustki, izoluje i podwiązuje tętnicę żołądkowo-dwunastniczą.

Podnosząc dwunastnicę głową trzustki, izoluje się przewód żółciowy wspólny, wypierając z niego tkankę tłuszczową za pomocą lig węzłów chłonnych. hepatoduodenali. W okolicy nadwunastnicy po założeniu klamry przecina się przewód żółciowy wspólny. Dolna tętnica trzustkowo-dwunastnicza jest oddzielana i przecinana pomiędzy podwiązkami.

Po mobilizacji wykonuje się resekcję dalszej trzeciej części żołądka. Jego kikut jest zszyty aparatem UR i szwami seromięśniowymi na 2/3 szerokości prześwitu od strony mniejszej krzywizny. Pozostała część światła wzdłuż większej krzywizny służy do nałożenia zespolenia żołądkowo-jelitowego.

Usuniętą część żołądka zamyka się serwetką i przenosi w prawo. Mobilizowaną dwunastnicę przecina się na prawo od naczyń krezkowych górnych za pomocą staplera UO. Dalszą część jelita dodatkowo perytonizuje się za pomocą szew kapciuchowy.

Pod przesmykiem trzustki palec wskazujący lewej ręki przesuwa się od góry do dołu, gruczoł unosi się i krzyżuje w kierunku poprzecznym. Ta technika jest niezbędna do kontrolowania i zapobiegania możliwemu uszkodzeniu żyły śledzionowej. Zacisk jest zakładany na obszar trzustki, który ma zostać usunięty.

Cienki cewnik (średnica - 2-3 mm) należy wprowadzić w kikut przewodu trzustkowego „na całą długość”. Przednią i tylną krawędź gruczołu łączy się szwem w kształcie litery U powyżej drenażu, a cewnik mocuje się tą samą nicią. Cały przekrój trzustki po obu stronach cewnika jest zszywany innymi podobnymi szwami. Długość tego ostatniego w obszarze poza gruczołem powinna wynosić 5-6 cm.

Usunięty odcinek trzustki jest cofany w prawo i dostępna staje się tętnica krezkowa górna. Ostatnim momentem mobilizacji jest przecięcie i zszycie więzadła nieszczepionego wyrostka trzustki. Najlepiej zrobić to za pomocą zszywacza. Lek jest usuwany.

Faza zdrowienia po operacji z powodu raka

Odtwórczy lub rekonstrukcyjny etap operacji obejmuje sekwencyjne tworzenie zespoleń trzustkowo-trawiennych, bilidigestive i gastrojejunal. Istnieje kilkadziesiąt wariantów rekonstrukcyjnego etapu operacji. Jednocześnie ważne jest stosowanie takiej technologii operacyjnej, w której możliwe jest rozdzielenie zespoleń trzustkowo-jelitowych i żółciowo-jelitowych w celu uniknięcia wrzucania żółci do przewodów trzustkowych i wycieku soku trzustkowego do dróg żółciowych.

Aby utworzyć zespolenie trzustkowo-trawienne, przez okienko w krezce okrężnicy poprzecznej przepuszcza się pętlę jelita cienkiego. Tylną powierzchnię kikuta trzustki przyszywa się do jego ściany bocznej, tak aby cewnik w przewodzie trzustkowym znajdował się przed linią szwu. Przez nakłucie otwiera się światło jelita, przez które przechodzi cewnik, co zamienia się w „utracony drenaż”. W przypadku innego rzędu szwów przed drenażem przednia powierzchnia kikuta trzustki jest przyszywana do ściany jelita.

Odchodząc 20-25 cm od nałożonego zespolenia trzustkowo-trawiennego, mobilizuje się i krzyżuje pętlę jelitową. Dalszy kikut jest zszywany aparatem UO i szewem kapciuchowym. Odcinek wydzielający jelita jest przeprowadzany przed okrężnicą i tworzy się na nim zespolenie żółciowo-trawienne. W odległości 10-15 cm dystalnie od zespolenia choledochojejuno zespoleniu odwodzącego jelita z kikutem żołądka.

Odcinek wiodący jelita cienkiego, z zespoleniem trzustkowo-trawiennym, jest zespolony koniec do boku z odcinkiem wydzielinowym dystalnym od zespolenia żołądkowo-jelitowego.

Operacja kończy się doprowadzeniem drenażu do przestrzeni podwątrobowej oraz w okolicę zespolenia trzustki.

Najwięcej powikłań pooperacyjnych po resekcji trzustki i dwunastnicy wiąże się z niepowodzeniem szwów zespolenia trzustkowo-trawiennego. Aby zapobiec temu powikłaniu, w ostatnim czasie opracowano szereg metod obliteracji lub wypełnienia przewodów trzustkowych..

Nasilenie stanu chorych na raka dwunastnicy i wysoki poziom agresywnych skutków operacji urazowej wymagają starannego przygotowania przedoperacyjnego. Warunkiem koniecznym sukcesu jest korekta naruszeń równowagi wodno-elektrolitowej, witaminowo-białkowej za pomocą specjalnego programu transfuzji (osocze, transfuzje krwi, hydrolizaty białek i roztwory aminokwasów, roztwory poliionowe).

Potrzebne są środki stymulujące reakcje odpornościowe, zapobiegające powikłaniom ze strony układu sercowo-naczyniowego, układu oddechowego, a także powikłaniom o charakterze zakaźnym..

Czynności te są kontynuowane po operacji. Dużo uwagi należy poświęcić zapobieganiu niedowładom jelit. Od pierwszych godzin konieczna jest ciągła ewakuacja treści żołądkowej i jelitowej przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. Aby zwalczyć niedowład jelit, od niedawna skutecznie stosujemy przedłużoną analgezję zewnątrzoponową. W celu zapobiegania pooperacyjnemu zapaleniu trzustki i nieszczelności zespoleń zaleca się stosowanie leków przeciwenzymowych.

Niestety radykalna operacja jest możliwa u niewielkiej liczby pacjentów z rakiem dwunastnicy. Wykonano je u 2 z 9 obserwowanych przez nas pacjentów (tab.4.2).

Tabela 4.2. Charakter interwencji chirurgicznych u chorych na raka dwunastnicy

Guzy dwunastnicy strona 2

Nowotwory łagodne obserwuje się głównie w wieku średnim, najczęściej lokalizuje się w odbytnicy lub w trzonie żołądka. Rozróżnij powierzchowne guzy pochodzące z komórek błony śluzowej i śródścienne. Zwyczajowo rozróżnia się: 1) polipy pochodzące z błony śluzowej; 2) łagodna gastropatia przerostowa (choroba Menetriego, chłoniak rzekomy itp.); 3) guzy śródścienne (mięśniak gładki, gruczolak, tłuszczak, guzy neurogenne lub naczyniowe, heterotopowe wysepki trzustki, włókniaki); 4) guzy zapalne (zozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka, gruźlica, kiła, choroba Leśniowskiego-Crohna, sarkoidoza); 5) torbiele błony śluzowej - mucocele, cysty podśluzówkowe; 6) grupa mieszana.

Obraz kliniczny i diagnoza. Guzy zlokalizowane powierzchownie w warstwie podśluzówkowej mają tendencję do owrzodzenia nabłonka błony śluzowej, co powoduje utajone krwawienie. Zwykle objawia się niedokrwistością z niedoboru żelaza. Bardziej niebezpieczne jest owrzodzenie guzów śródściennych, ponieważ często towarzyszy mu oczywiste, masywne krwawienie. We wczesnych stadiach choroby łagodne guzy przebiegają bezobjawowo. Jednak w przypadku owrzodzenia mogą pojawić się dolegliwości dotyczące ciężkości i tępego bólu w nadbrzuszu. U niektórych pacjentów ból może być silniejszy, trudny do odróżnienia od bólu obserwowanego w chorobie wrzodowej.

Mięśniaki gładkokomórkowe, guzy neurogenne i inne guzy śródścienne mogą urosnąć do znacznych rozmiarów i stać się wyczuwalnymi. Guzy o długich szypułkach w przedtrzonowcu żołądka czasami wypadają przez odźwiernik do dwunastnicy i powodują sporadyczną niedrożność, ponieważ guz działa jak zastawka kulowa, która przemieszcza się do i z dwunastnicy.

Do diagnostyki guzów żołądka najczęściej stosuje się badanie endoskopowe, które pozwala na wykrycie nawet bezobjawowych guzów, aw połączeniu z biopsją ujawnia złośliwość polipów i innych guzów. Trudności pojawiają się w przypadku głęboko położonych formacji śródściennych. Nie można ich chwycić kleszczami w celu uzyskania materiału do badania histologicznego. USG endoskopowe może być bardzo pomocne w diagnostyce. Pozwala odróżnić jedną warstwę ściany żołądka od drugiej, aby wyraźnie wyobrazić sobie, w której warstwie znajduje się guz, daje charakterystykę formacji (forma, naciekający lub nie infiltrujący typ wzrostu itp.). Pomaga wyjaśnić rozpoznanie badania rentgenowskiego z podwójnym kontrastem żołądka. Jeżeli przy wspomnianych metodach diagnostycznych pozostają wątpliwości i nie można wykluczyć raka, konieczne jest podjęcie interwencji chirurgicznej z badaniem cytologiczno-histologicznym usuniętego guza..

Polipy Najczęściej polipy zlokalizowane są w żołądku, następnie w odbytnicy i okrężnicy, rzadziej w przełyku, dwunastnicy i jelicie cienkim. Polipy żołądka wywodzą się z nabłonka błony śluzowej. Pod względem właściwości nie są analogiczne do polipów jelita grubego, rzadziej przekształcają się w raka (0,8-0,4%). Polipy żołądka występują częściej u osób starszych. Rozróżnić polipy gruczołowe lub gruczolakowate (typ III-IV), hiperplastyczne (typ I-II, zgodnie z klasyfikacją japońską) lub regeneracyjne i włókniste polipy zapalne.

Polipy są zlokalizowane głównie w przedsionku i trzonie żołądka. W kształcie mogą być kuliste, owalne, rzadziej brodawkowate, grzybowe, w postaci kalafiora, średnica od kilku milimetrów do 5 cm Polip może mieć wyraźną nogę lub znajdować się na szerokiej podstawie. Rozróżnij pojedynczy polip, wiele polipów i polipowatość żołądka. Mówią o polipowatości w przypadkach, gdy trudno je policzyć..

Polipy hiperplastyczne stanowią około 75% polipów żołądka. Zgodnie z mechanizmem rozwoju są one konsekwencją naruszenia procesu regeneracji błony śluzowej, a nie konsekwencją nowotworu, powstałego w związku z wydłużaniem i krętością dołu żołądka lub ogniskową hiperplazją nabłonka powierzchniowego, która występuje na tle zapalenia żołądka wywołanego przez helicobacter. Hiperplastyczne polipy są zwykle wykrywane podczas endoskopowego badania żołądka. Podlegają obowiązkowemu usunięciu lub biopsji w celu wczesnego wykrycia raka żołądka. Polipy mogą być pojedyncze lub wielokrotne, szypułkowe lub szerokie. Większość z nich ma rozmiar od kilku milimetrów do 2 cm lub więcej. Rzadko występująca choroba Menetriego odnosi się do gastropatii przerostowej i jest w rzeczywistości „mnogimi polipami hiperplastycznymi (polipami). Prawie 79% pacjentów z hiperplastycznymi polipami ma zanikowe galaretowate zapalenie błony śluzowej żołądka. Ryzyko zachorowania na raka żołądka jest zwykle związane z zanikowym zapaleniem żołądka. oraz w znacznie mniejszym stopniu z obecnością hiperplastycznych polipów. Pacjenci z zanikowym zapaleniem żołądka Helicobacter pylori są podatni na raka, chorobę wrzodową i polipy.

Polipy gruczolakowate (nowotworowe) to łagodne guzy (gruczolaki) powstające z nabłonka błony śluzowej żołądka. Tworzą struktury brodawkowate i (lub) rurkowe o różnym stopniu dysplazji i atypii. Polipy gruczolakowate rzadko rosną w żołądku i mają taką samą skłonność do złośliwości jak polipy okrężnicy. Są zlokalizowane głównie w części antralnej, zwykle są pojedyncze i dość duże, umiejscowione częściej na szerokiej podstawie, rzadziej na szypułce. Od dawna są kojarzone z gruczolakorakiem. Przy średnicy guza 2 cm lub większej rak występuje w 24%, a przy średnicy mniejszej niż 2 cm - tylko w 4% przypadków. Tak więc, w zależności od wielkości polipa, zwiększa się częstotliwość złośliwości..

Badanie histologiczne polipów gruczolakowatych (nowotworowych) ujawnia atypowe gruczoły, nieprawidłowości w budowie jąder komórkowych i dużą liczbę mitoz. Podobnie jak polipy okrężnicy, dzielą się na gruczolakowate (gruczolaki rurkowe) i kosmkowate. W tkance polipów gruczolakowatych znajdują się rozproszone komórki produkujące serotoninę i inne hormony peptydowe. Pacjenci z polipami gruczolakowatymi mogą mieć jednocześnie polipy w okrężnicy, co również należy zbadać. Polipy gruczolakowate (nowotworowe) określane są jako przedrakowe choroby żołądka..

Zapalne włókniste polipy. Czasami nazywane są ziarniniakami eozynofilowymi, ziarniniakami zarodkowymi, neurofibroma, hemangiopericytoma. Proces przebiega na tle podchlorhydrii lub achlorhydrii, polipy mogą być pojedyncze i wielokrotne, zwykle zlokalizowane w antrum. Włókniste polipy zapalne nie są prawdziwymi nowotworami. Badanie mikroskopowe ujawnia je pod błoną śluzową. Ich strukturę charakteryzuje się proliferacją włóknistą, symulując guz pochodzący z nerwów obwodowych. Polip ma cienką sieć naczyń krwionośnych, obficie naciekanych przez eozynofile, limfocyty, histiocyty i komórki plazmatyczne. We krwi obwodowej zwykle nie obserwuje się eozynofilii. To odróżnia włókniste polipy zapalne od rozlanego eozynofilowego zapalenia żołądka..

Obraz kliniczny i diagnoza. Polipy mogą być bezobjawowe lub manifestować się jako objawy zapalenia żołądka, na tle którego powstają. Zazwyczaj pacjenci skarżą się na bolesny ból w okolicy nadbrzusza, pojawiający się natychmiast lub 1-3 godziny po jedzeniu, utratę apetytu, odbijanie, niestabilne stolce. Czasami występuje osłabienie, zawroty głowy z powodu przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka lub utajonego krwawienia z owrzodzeniem polipa. Wymioty z domieszką krwi są rzadkie. Uszypułowane polipy gruczolakowate mogą wypadać do dwunastnicy i powodować objawy niedrożności.

Do diagnostyki stosuje się badanie rentgenowskie, w którym ujawnia się okrągłe lub owalne ubytki wypełnienia o różnej wielkości o wyraźnych równych konturach. Najdokładniejszą metodą diagnostyczną jest gastroskopia z biopsją lub usunięciem polipa, a następnie badanie histologiczne..

Leczenie. Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia nowotworu, zaleca się usuwanie polipów za pomocą gastroskopu lub otwartej interwencji. Operacja staje się konieczna w przypadku krwawienia lub wypadnięcia polipa do dwunastnicy. Całkowite wycięcie polipa pozwala ustalić strukturę histologiczną i podjąć odpowiednią decyzję o dalszej interwencji. Jeśli istnieją dowody na złośliwy charakter wzrostu, konieczna jest radykalna operacja.

W przypadku wielu polipów dystalnej części żołądka wskazana jest resekcja połowy lub dwóch trzecich żołądka. Jeżeli w kikucie pozostałym podczas resekcji widoczne są pojedyncze polipy, należy je usunąć, a preparat poddać pilnemu badaniu cytologicznemu i histologicznemu. Decyzja o charakterze zakończenia interwencji chirurgicznej będzie zależała od wyników badania histologicznego. Przy stosunkowo bliskiej lokalizacji grupowej polipów dopuszczalne jest częściowe wycięcie ściany żołądka lub resekcja segmentowa z pilnym badaniem histologicznym leku i zakończeniem operacji, w zależności od wyników tej ostatniej. W przypadku rozlanej polipowatości, gdy nie można wykluczyć raka żołądka, wskazana jest gastrektomia.

Bezobjawowe polipy o charakterze hiperplastycznym, których łagodny charakter potwierdzono w gastrobiopsji, są usuwane endoskopowo z obowiązkową coroczną kontrolą endoskopową. W przypadku polipa gruczolakowatego o średnicy do 2 cm można go usunąć przez endoskop. Polipy o średnicy powyżej 2 cm podlegają chirurgicznemu usunięciu ze względu na ryzyko złośliwego charakteru ich budowy.

Mięśniaki gładkokomórkowe mogą powstać z błony śluzowej mięśniówki, mięśniówki właściwej ściany żołądka; są zlokalizowane w trzonie lub w części żołądka śródściennie. Wraz ze wzrostem mięśniaka gładkokomórkowego może rozprzestrzeniać się zarówno do światła żołądka i znajdować się w warstwie podśluzówkowej (endogastrycznej), jak i na zewnątrz (wzrost egzofityczny). Mięśniaki gładkokomórkowe podśluzówkowe występują częściej (60%) niż mięśniaki podśluzówkowe. Guz nie ma torebki, z czasem nabłonek błony śluzowej znajdujący się powyżej może ulec owrzodzeniu. W przypadku dużego guza czasami dochodzi do martwicy, w wyniku której w jego centrum tworzy się wnęka, która może komunikować się ze światłem żołądka (z rozrostem podśluzówkowym) lub włamać się do wolnej jamy brzusznej (z rozrostem podśluzówkowym).

Struktura mikroskopowa rozróżnia łagodne mięśniaki gładkokomórkowe i złośliwe (mięsaki gładkokomórkowe i inne rzadsze odmiany). Złośliwe mięśniaki gładkokomórkowe mogą wyrosnąć na sąsiednie narządy, dając hematogenne przerzuty do płuc, wątroby i wzdłuż powierzchni otrzewnej. Rzadko dochodzi do zajęcia dróg limfatycznych, głównie w postaci nacieku guza do pobliskich węzłów chłonnych. Należy zawsze dążyć do wykluczenia złośliwego charakteru guza, dopóki odpowiednie badania nie przekonają inaczej..

Obraz kliniczny i diagnoza. Przez długi czas guz może nie objawiać się żadnymi zaburzeniami i rosnąć do dużych rozmiarów, dopóki lekarz lub sam pacjent nie zacznie szukać gęstej formacji w jamie brzusznej. Najczęściej mięśniaki gładkokomórkowe stwierdza się przypadkowo podczas badania endoskopowego lub RTG pod kątem innych schorzeń lub w związku z krwawieniem z owrzodzeniem błony śluzowej i martwicą w centrum guza, gdy jama próchnicowa łączy się z żołądkiem. Krwawienie na początku może być utajone i objawiać się niedokrwistością z niedoboru żelaza, utratą masy ciała, osłabieniem, ale może stać się masywne, okresowe i zagrażające życiu.

Leczenie. Ze względu na to, że bardzo trudno jest odróżnić mięśniaka łagodnego od złośliwego mięśniaka gładkokomórkowego, należy preferować miejscowe wycięcie guza w odległości 2–3 cm od jego krawędzi. Wyłuszczenie guza zawsze niesie ze sobą ryzyko niewystarczającej radykalnej operacji. Lek podlega pilnemu badaniu cytologicznemu i histologicznemu. W przypadku dużych guzów lub ich lokalizacji przedklasztorowej wskazana jest standardowa resekcja żołądka.

Heterotopowe umiejscowienie okolic trzustki Nieprawidłowe obszary trzustki zlokalizowane w ścianie żołądka wyglądają klinicznie jak guzy, które należy odróżnić od innych łagodnych guzów tego narządu. Obszary dystopijne przeważnie zlokalizowane są w rejonie przedodźwiedziowym i antrum, mają półkulisty lub cylindryczny kształt brodawkowaty o wielkości od 0,5 do 3 cm, z których większość (85%) znajduje się w warstwie podśluzówkowej, rzadziej w warstwie mięśniowej.

Mają bardzo wąski kanał, który kieruje wydzielinę wydzielaną przez dystopowy węzeł trzustkowy do światła żołądka. Czasami przewód można zobaczyć podczas badania endoskopowego lub rentgenowskiego. Od dłuższego czasu nieprawidłowe węzły trzustkowe przebiegają bezobjawowo. W nich mogą zachodzić te same procesy patologiczne, co w trzustce. Przy zapaleniu, tworzeniu się torbieli w przewodzie i jego rozszerzaniu można zaobserwować ból w nadbrzuszu. Należy pamiętać, że rak może powstać z węzłów heterotopowych.

Leczenie. Ze względu na ryzyko powikłań i rozwoju raka zaleca się chirurgiczne usunięcie dystopicznych obszarów trzustki.

Rak żołądka to nowotwór złośliwy powstający z komórek nabłonka błony śluzowej. Pod względem częstotliwości zajmuje drugie lub trzecie miejsce wśród nowotworów złośliwych. Z niejasnych powodów spada liczba chorych na raka żołądka. Jeśli 50 lat temu częstość zgonów z powodu raka żołądka w Stanach Zjednoczonych wahała się od 20 do 30%, to obecnie nie przekracza 3%. W Rosji obserwuje się również spadek zachorowalności na raka żołądka i gwałtowny wzrost zachorowalności na raka płuc. Częstość zgonów z powodu raka żołądka na 100 000 mieszkańców jest bardzo zróżnicowana. Według statystyk w latach 1988–1991 najwyższy współczynnik umieralności odnotowano w Kostaryce (77,5 na 100 000 mieszkańców), następnie w Rosji (52,8) i Japonii (50,5). Najniższe wskaźniki odnotowano w USA (7,5) i Kanadzie (11,4).

Pewien wpływ na występowanie raka żołądka mają społeczno-ekonomiczne warunki życia. Wśród najbiedniejszych segmentów populacji zapadalność jest znacznie wyższa. W Stanach Zjednoczonych rak żołądka w populacji białej występuje 2 razy rzadziej niż w populacji innej niż biała. Ogromny wpływ na występowanie nowotworów złośliwych mają czynniki środowiskowe i nawyki żywieniowe. W szczególności w Stanach Zjednoczonych zmniejszenie zachorowalności na raka żołądka wiąże się z poprawą jakości żywności, higieny żywności i całoroczną dostępnością świeżych owoców i warzyw. Jedzenie konserw o wysokiej zawartości soli, azotanów i azotynów podrażnia żołądek. Pod wpływem mikroorganizmów rosnących w żołądku azotany i azotyny łatwo przekształcają się w nitrozoaminę, która jest silnym czynnikiem rakotwórczym. Kwas askorbinowy i beta-karoten, występujące w świeżych owocach i warzywach, są silnymi przeciwutleniaczami, które hamują konwersję azotanów i azotynów do nitrozoaminy.

Infekcja żołądka H. pylori zdaniem wielu badaczy zwiększa ryzyko raka żołądka 3-6 razy. Istnieje wyraźna korelacja między występowaniem raka żołądka a zakażeniem H. pylori w populacji. Na przykład w krajach Ameryki Środkowej, gdzie populacja jest prawie powszechnie zakażona H. pylori, występuje najwyższa zachorowalność na raka żołądka. Jednak częstość występowania choroby wrzodowej dwunastnicy w tych krajach jest niska [Parsonnet J., 1993]. W Stanach Zjednoczonych spadkowi zachorowalności na raka żołądka towarzyszy spadek infekcji Helicobacter pylori. Przyczyną tego zjawiska jest fakt, że H. pylori powoduje zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka u ponad 80% zakażonych pacjentów, a następnie metaplazję jelitową i dysplazję nabłonka błony śluzowej żołądka [Sipponen P., 1994]. Przyczyną zapalenia błony śluzowej żołądka jest fakt, że H. pylori wydziela produkty amonowe, chloraminę, aldehyd octowy, które podrażniając błonę śluzową, wywołują stan zapalny z nieuniknioną infiltracją tkanek przez neutrofile. Wiadomo, że neutrofile uwalniają wolne rodniki tlenowe (NO, 02, ONOO), cytokiny, które mogą bezpośrednio powodować uszkodzenie DNA w komórkach nabłonka żołądka, pojawienie się nieprawidłowych genów, zakłócenie mutacji komórkowej i rozwój raka. Infekcja Helicobacter pylori wiąże się z rakiem jelit, rzadziej z rakiem rozsianym. W tym kierunku prowadzi się wiele badań. Jeśli dane te otrzymają szerokie potwierdzenie i akceptację, otwiera się możliwość zapobiegania rozwojowi raka żołądka. Niektórzy badacze uważają, że w znacznym odsetku (35-89) przypadków rozwojowi raka żołądka można zapobiec poprzez terminowe leczenie zakażenia H. pylori..

Ryzyko zachorowania na raka z gruczolakowatych (nowotworowych) polipów żołądka sięga 10-20%. Jako czynniki ryzyka określa się również wcześniej odkładane zabiegi chirurgiczne żołądka z powodu choroby wrzodowej żołądka, zwłaszcza resekcję żołądka według Bil-roth-P w modyfikacji Hofmeistera-Finsterera. 15-20 lat po resekcji żołądka z powodu choroby wrzodowej żołądka u pacjentów rozwija się zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, dysplazja nabłonka błony śluzowej, w stosunku do których ryzyko raka wzrasta 4-krotnie lub więcej. Łagodny wrzód żołądka nie jest chorobą przedrakową.

Achlorhydria po resekcji żołądka, wagotomii, długotrwałym stosowaniu leków przeciwwydzielniczych, które skutecznie hamują wytwarzanie kwasu solnego, są również czynnikami ryzyka. W przypadku achlorhydrii liczba bakterii w treści żołądkowej znacznie wzrasta. Bakterie sprzyjają przemianie azotanów i azotynów, które dostają się do żołądka wraz z pożywieniem w silny czynnik rakotwórczy - nitrozoaminę, dlatego po pewnym czasie dochodzi do zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka z metaplazją nabłonka jelitowego i ryzykiem raka. Dlatego po 10-15 latach od zabiegu na żołądku chorzy powinni być regularnie poddawani badaniu endoskopowemu 1-2 razy w roku..

Wielu autorów przypisuje również niedokrwistość złośliwą i chorobę Menetriego czynnikom ryzyka raka żołądka. Choroba Menetriego charakteryzuje się ciężkim przerostem błony śluzowej żołądka (liczne hiperplastyczne polipy) do tego stopnia, że ​​fałdy błony śluzowej stają się podobne do zwojów mózgu. Proces patologiczny jest zlokalizowany głównie w okolicy ciała i dnie żołądka. Pacjenci skarżą się na tępy ból w nadbrzuszu, zmniejszony apetyt, osłabienie. Czasami występuje masywne krwawienie. Gwałtownie wzrasta kwasowość soku żołądkowego. Na podstawie radiogramów chorobę Menetriego trudno odróżnić od chłoniaka złośliwego.

Wymienione czynniki ryzyka, zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami specjalistów genetyki molekularnej, mogą uszkodzić geny normalnej komórki i przyczynić się do jej przemiany w złośliwą. Geny związane z rozwojem guza można podzielić na trzy duże grupy: 1) onkogeny (powstające w wyniku aktywacji protoonkogenów) zdolne do wywołania transformacji komórkowej; 2) geny supresorowe nowotworów, których brak w komórkach powoduje zmiany przyczyniające się do przekształcenia komórki w złośliwą; 3) mutageny. Wrodzone wady genetyczne normalnych komórek mogą z czasem spowodować wzrost raka. Na tej podstawie uważa się, że niektóre rodzaje raka można uznać za dziedziczne..

Ponadto zmiany genetyczne w komórkach zachodzą również pod wpływem infekcji wirusowej, mutagenów, wrodzonych wad replikacji czy naprawy DNA, a także w trakcie cyklu rozwojowego komórki. Wady te mogą powodować zmiany w częstości mutacji w innych genach bezpośrednio odpowiedzialnych za rozwój raka. Proces onkogenezy i terapii genowej jest intensywnie badany. Być może w najbliższej przyszłości osiągnięcia w tej dziedzinie opuszczą etap eksperymentalny i znajdą zastosowanie kliniczne..

Najczęściej rak żołądka występuje w wieku 50-70 lat. Mężczyźni częściej chorują niż kobiety (stosunek 3: 2).

Obraz patologiczny. Rak żołądka częściej lokalizuje się w antrum i trzonie żołądka na skrzywieniu mniejszym (do 70%), w okolicy wpustu (około 20%), rzadziej w okolicy dna żołądka (1%) i na skrzywieniu większym (1%).

Aby scharakteryzować raka żołądka, stosuje się różne klasyfikacje w oparciu o makroskopową postać guza, charakter wzrostu, obraz histologiczny, stopień różnicowania komórek, głębokość uszkodzenia ściany żołądka (formy wczesne i rozwinięte), endoskopowe cechy wczesnego raka.

Według struktury histologicznej istnieją:

1. Gruczolakoraki: brodawkowaty, kanalikowy, śluzowy (śluzowy), drobnokomórkowy, cricoid-cell.

2. Keratynizujące gruczolakoraki (gruczolakoraki).

4. Niezróżnicowane raki.

5. Niesklasyfikowane raki.

Zgodnie z zaleceniem Bormanna (1926) w ujęciu makroskopowym wyróżnia się cztery grupy raka żołądka (ryc.11.23).

I. Polipoidalny - pojedynczy, dobrze odgraniczony rak bez owrzodzenia. Prognoza jest stosunkowo korzystna. Występuje w 5% przypadków.

II. Rak wrzodziejący („wrzód rakowy”) z wypukłymi, przypominającymi spodek, dobrze określonymi krawędziami, makroskopowo trudny do odróżnienia od łagodnego wrzodu. Ma mniej ekspansywny wzrost, stanowi 35% wszystkich chorób raka żołądka.

III. Częściowo owrzodzony guz z wypukłymi krawędziami i częściowym naciekającym rozrostem głębokich warstw ściany, bez wyraźnego oddzielenia od zdrowych tkanek iz wczesnymi przerzutami.

IV. Guz rozlano-naciekowy (scirrhoid), który często rozprzestrzenia się w warstwie podśluzówkowej (zapalenie błony śluzowej plastyku - linitis plastica), dlatego makroskopowo trudno jest go rozpoznać za pomocą gastroskopii. Stanowi 10% przypadków raka żołądka i daje wczesne przerzuty. Rokowanie jest niekorzystne.

Lauren (1965) zaproponował rozróżnienie między jelitowymi (dobrze zróżnicowanymi) i rozproszonymi (słabo zróżnicowanymi) typami raka. Ta klasyfikacja cieszy się międzynarodowym uznaniem i jest często używana. Ma wartość predykcyjną.

Typ jelitowy to makroskopowo dobrze zdefiniowany guz o dobrze zróżnicowanej strukturze gruczołowej, często z metaplazją jelitową, przypominający raka okrężnicy z rozlanym naciekiem komórek zapalnych. Pojawienie się guza często poprzedza długi okres przedrakowy. Ten typ występuje częściej w regionach o wysokiej częstości występowania raka. Wraz ze spadkiem zachorowalności na raka żołądka w populacji regionu spada również zapadalność na raka jelita grubego..

Rozlany typ raka odnosi się do słabo zróżnicowanego. Składa się z cienkich skupisk małych komórek tego samego typu. W przeciwieństwie do raka jelit, rak rozlany rozprzestrzenia się głównie wzdłuż błony śluzowej i podśluzowej. Ma mniej nacieków zapalnych i złe rokowania..

Przerzuty raka żołądka zachodzą drogą limfogenną (w najbliższych i odległych regionalnych węzłach chłonnych); hematogenny (głównie w wątrobie, płucach i innych narządach); poprzez implantację na powierzchnię otrzewnej. Przerzuty raka żołądka głównie drogą limfogenną. Wewnątrzorganiczne rozprzestrzenianie się raka żołądka następuje poprzez rodzaj nacieku ściany żołądka wzdłuż mniejszej krzywizny, głównie w kierunku wpustu. Dystrybucja poza odźwiernik do dwunastnicy następuje przez naczynia limfatyczne warstwy podśluzowej i mięśniowej. Guzy egzofityczne rozprzestrzeniają się po warstwie podśluzówkowej na 3-4 cm, głównie w kierunku proksymalnym oraz w postaci naciekowej i mieszanej - 5-7 cm od widocznej makroskopowo granicy. Przenikając przez wszystkie warstwy ściany żołądka, guz może wpływać na sąsiednie narządy i tkanki; nazywane są „dystrybuowanymi lokalnie”. Wraz z rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych wzdłuż przewodu limfatycznego, przerzuty pojawiają się w regionalnych węzłach chłonnych, w okolicy nadobojczykowej i między nogami m. sternocleidomastoideus (przerzuty Virchowa). Wraz z blokadą odpływu szlaków limfatycznych przez przerzuty nowotworowe następuje wsteczny przepływ limfy. Pod tym względem przerzuty obserwuje się w pępku, węzłach chłonnych pachwinowych, jajnikach (guz Krukenberga).

Przerzuty nowotworowe dostają się do narządów wewnętrznych drogą krwiotwórczą (przez żyłę wrotną) lub drogą limfohematogenną przez piersiowy przewód limfatyczny. Przerzuty hematogenne częściej lokalizowane są w wątrobie, znacznie rzadziej w płucach, opłucnej, nadnerczach, kościach, nerkach.

Przerzuty implantologiczne powstają podczas kontaktowego transferu komórek nowotworowych, które najpierw wypełniają podpiersiowe szlaki limfatyczne, a z nich przenikają do wolnej jamy brzusznej. Wraz z implantacją komórek rakowych do otrzewnej dochodzi do jego raka, któremu czasami towarzyszy wodobrzusze, a przy infekcji rakotwórcze zapalenie otrzewnej. Schodząc do miednicy małej, komórki rakowe tworzą przerzuty w fałdach odbytniczo-pęcherzykowych (u mężczyzn) i pęcherzowo-pochwowych (u kobiet) (przerzuty Schnitzlera).

Układ limfatyczny żołądka tworzą limfatyczne naczynia włosowate błony śluzowej, sploty podśluzówkowe, międzymięśniowe, surowiczo-podserazne naczyń limfatycznych. Odpływ limfy z różnych części żołądka następuje w regionalnych węzłach chłonnych, zlokalizowanych z reguły wzdłuż naczyń.

Aby wskazać stadium raka i radykalność usunięcia węzłów chłonnych dotkniętych przerzutami, zgodnie z kryteriami anatomicznymi, łączy się je w 4 grupy.

N1 (Nodulus) - węzły chłonne zlokalizowane okołożołądkowo bezpośrednio w więzadłach żołądka.

N2 - węzły wzdłuż pnia trzewnego, lewej tętnicy żołądkowej, śledzionowej, wątrobowej.

N3 - węzły chłonne zlokalizowane w więzadle hepatoduode-nale, u nasady krezki okrężnicy poprzecznej oraz w tkance okołoaortalnej.

N4 - węzły chłonne zlokalizowane w innych obszarach poza N3.

W zależności od tego, które regionalne węzły chłonne są usuwane podczas resekcji żołądka, określa się stopień radykalności interwencji chirurgicznej.

DO (Dissectio - lymphadenectomy) - resekcja żołądka bez usuwania regionalnych węzłów.

D1 - limfadenektomia w zlewni N1. D2 - usunięcie węzłów chłonnych w obrębie N2. D3 - rozszerzona limfadenektomia w obrębie N3. Dn - rozszerzona limfadenektomia z usunięciem odległych przerzutów w obrębie N4.

Najważniejsza klasyfikacja określająca stadium rozwoju raka opiera się na głębokości wnikania guza w ścianę żołądka (ryc. 11.24). Zgodnie z nią wyróżnia się formy wczesne i późne.

Wczesne formy raka. W pierwszym typie wczesnej postaci wzrost komórek nowotworowych zachodzi jedynie w obrębie nabłonka błony śluzowej (rak śródnabłonkowy), bez naciekania. Ta postać wczesnego raka (do 3 mm średnicy) nazywana jest rakiem in situ. W drugim typie wczesnego raka guz wrasta w błonę podśluzową, płytkę mięśniową (blaszkę mięśniową błony śluzowej) błony śluzowej, ale nie dociera do głównej błony mięśniowej żołądka.

Postępujące formy raka. Należą do nich guzy, które atakują powierzchniową warstwę błony mięśniowej żołądka (m. Muscularis propria), całą grubość błony mięśniowej oraz guzy, które atakują wszystkie warstwy ściany żołądka. Te postacie raka są zwykle związane z przerzutami i miejscowym rozprzestrzenianiem się do najbliższych struktur anatomicznych. W Stanach Zjednoczonych i Rosji ten typ raka występuje u ponad 80% pacjentów, podczas gdy w Japonii z powodu wczesnej diagnostyki endoskopowej u 50%. Rozpoznanie wczesnych postaci raka stało się możliwe dzięki szerokiemu zastosowaniu badań endoskopowych.

Według danych makroskopowych endoskopiści wyróżniają trzy typy wczesnych nowotworów: I - wybrzuszenie; II - powierzchowne: a - podniesione, b - płaskie, c - dogłębne (wklęsłe); III - wrzodziejące (ryc.11.25). Ponadto istnieje 5 połączonych typów, które są różnymi kombinacjami typów II i III..

Klasyfikacja raka żołądka według etapów oparta jest na charakterze guza (T), obecności przerzutów w węzłach chłonnych (N) i przerzutach odległych (M). Pozwala to ujednolicić podejście do określania etapów rozwoju guza. Klasyfikacja TNM została zaproponowana przez WHO i zmodyfikowana przez American Joint Commission on Cancer (1998). Ocenę stadium rozwoju guza według tego systemu przeprowadza się dopiero po badaniu histologicznym usuniętego guza i wykryciu przerzutów nowoczesnymi metodami instrumentalnymi..

T - guz pierwotny

Tx - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego.

TO - guz pierwotny nie został wykryty.

Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ) dotyczy tylko błony śluzowej (guz śródnabłonkowy).

T1 - guz atakuje błonę śluzową i warstwę podśluzową.

T2 - guz nacieka m. mięśnie brzucha i warstwy podporowej.

TK - guz nacieka wszystkie warstwy ściany żołądka, w tym błonę surowiczą, ale nie nacieka sąsiednich narządów i tkanek.

Data dodania: 2014-11-20; Wyświetlenia: 1014; naruszenie praw autorskich?

Twoja opinia jest dla nas ważna! Czy zamieszczony materiał był pomocny? Tak | Nie